Botox injection urology

The urine must be germ-free. Prophylaxis with antibiotics is not always justified. Injections are made at between 20 and 30 detrusor sites depending on the research protocol in question and outside the trigonal region, in most cases ; this corresponds to four to six sites in the posterior, upper and left and right faces, respectively. The injections are performed in the upper part of the detrusor muscle. It is not medically justified to leave an indwelling catheter in the bladder.

The procedure usually takes around 20 minutes. By analogy with other indications in striated muscle, intramuscular injections were performed initially. Will suburothelial injection of small dose of botulinum toxin have similar therapeutic effects and less adverse events on refractory detrusor overactivity? Its effect persists for between six and nine months, depending on the study in question. In the absence of specific studies, the reinjection criteria and frequency remain to be established.

On the whole, two strategies can be used: reinjection before the recurrence of symptoms or following the reappearance of urine leakage or urgency. Table 1 summarizes the various studies on the efficacy of botulinum toxin in the symptomatic treatment of NNDO. In all, 19 studies have been performed. Only three of these were randomized; the remainder were open-label studies. The primary inclusion criterion in these studies generally corresponded to second-line treatment for refractory or intolerably troublesome bladder overactivity or contraindication of anticholinergic drugs.

The criteria used to evaluate the efficacy of botulinum toxin in this situation vary considerably from one group to another. This latter method of leakage quantification must, however, be used with caution, since it has not been validated for urge incontinence. Urodynamic parameters are also used to evaluate the effect of the toxin on bladder function, both in terms of efficacy and safety of use risk of retention. Other urodynamic parameters such as the maximum urinary flow rate and bladder contractility are monitored to detect possible complications of treatment with botulinum toxin.

InSchmid et al. The dose injected avoiding the trigone was U. The absence of clinical and urodynamic improvement was noted in eight patients who initially had compliance disorders. This study had the advantage of being prospective and investigated a large number of patients. Sahai is one of the few authors to have performed a randomized, placebo-controlled study.

Botulinum toxin injection into the detrusor: an effective treatment in idiopathic and neurogenic detrusor overactivity? The results were judged to be excellent i. Five patients felt better after treatment. However, the improvement in urodynamic parameters seen three and six months after treatment was not always statistically significant. In this study, the use of a rigid fibre-optic endoscope prevented injection into the anterior bladder wall leading to heterogeneous distribution of the toxin within the detrusor and may thus have biased the study results.

Efficacy of botulinum toxin A in the treatment of detrusor overactivity incontinence. The urodynamic data reported by Schmid et al. The treatment remained effective for five to nine months Table 2. Is the bladder a reliable witness for predicting detrusor overactivity? However, the performance of a urodynamic status check before and after treatment can be justified when seeking to identify patients who are not likely to respond to botulinum toxin treatment or those likely to present side effects and thus require close monitoring.

Large-scale, long-term clinical and urodynamic follow-up could help better identify factors that are predictive of the success or failure of botulinum toxin treatment.

In fact, in the absence of a comparative study of patients with or without detrusor overactivity, it is not possible to tell whether this latter factor is predictive of success or failure.

Overactivity syndrome can lead to depression, sexual disorders, sleep disorders and absenteeism from work. Hence, it can have a clearly negative impact on quality of life. Kalsi et al. The results were compared with cystometric and voiding diary data. This effect lasted for nine months and then declined.

Grosse et al. No other authors have reported this complication with the doses used in non-neurological patients. A risk of bladder hypocontractility and thus urine retention and the need for self-catheterization has also been reported in the literature [2,18,22,28,33,39].

Sahai et al. Furthermore, the patient inclusion and exclusion criteria in the various studies may also give rise to bias and prevent intertrial comparisons. The studies also differed in terms of the injection sites and the equipment used. Lastly, the toxin dose and dilution also varied from one study to another.

Treatment with anticholinergic agents remains the front-line treatment for NNDO. It must be attempted with a single drug or a combination, in view of the risk of intensifying the side effects. Furthermore, new treatments and novel drugs for modulating urothelial sensitivity are under development. The intradetrusor injection of botulinum toxin A for the symptomatic treatment of NNDO has yielded encouraging preliminary results.

Side effects are infrequent and primarily consist of the dose-dependent risk of urine retention. At present, this therapeutic technique should only be used in clinical research protocols. In fact, many aspects remain to be elucidated, such as the minimal optimal dose and the risk factors for failure or the occurrence of adverse events. Le retentissement sociopsychologique parfois majeur de cette pathologie justifie une prise en charge thérapeutique adaptée.

Dyskra et al. Cela évoque donc un double effet à la fois sur la partie efférente du réflexe mictionnel, mais aussi sur la régulation du message afférent. Les injections intradétrusoriennes de la toxine botulique sont réalisées en ambulatoire ou en hospitalisation de jour. Les urines doivent ride of silence logo stériles. Les injections sont réalisées dans la partie superficielle du muscle détrusor.

La procédure dure généralement 20 minutes.

Toxines botuliques : applications urologiques

Les injections ont été décrites initialement en intramusculaire par assimilation aux autres indications dans le muscle strié. Son effet se maintient entre six et neuf mois selon les études.

Au total, 19 études ont été réalisées. Schmid et al. La dose injectée était de U en évitant le trigone. Cinq patients se sont sentis améliorés. Les données urodynamiques ont montré à six semaines pour Schmid et al. Cependant, la réalisation du bilan urodynamique avant et après traitement peut être justifiée pour identifier les patients susceptibles de ne pas répondre au traitement par toxine botulique ou ceux pouvant présenter des effets secondaires et motivant une surveillance étroite.

Les TB bloquent l'exocytose des neurotransmetteurs au niveau des terminaisons nerveuses pré-synaptiques périphériques, préférentiellement cholinergiques.

Injectées dans un muscle strié elles bloquent la transmission neuro-musculaire au niveau des plaques motrices et entraïnent une parésie transitoire et réversible de ce muscle chimiodénervation.

L'observation d'un effet semblable sur d'autres organes sous commande parasympathique cholinergique muscles lisse du sphincter inférieur de l'oesophage, glandes sudoripares au cours de l'achalasie ou de l'hyperhydrose a justifié les premières injections de TB-A dans le muscle lisse vésical pour traiter l'hyperactivité détrusorienne neurogène HD-n.

Des observations expérimentales et cliniques récentes suggèrent également une action des TB sur la voie afférente d'origine vésicale. Elles bloqueraient la libération par l'urothelium ou le sous urothélium de différents médiateurs Ach, ATP etc Ces médiateurs seraient eux mêmes impliqués dans la régulation du message afférent vésical []. Le trigone est épargné en raison du risque théorique d'induire un reflux vésico-rénal. Cette technique a été utilisée pour la majorité des patients rapportés dans la littérature.

Récemment plusieurs équipes ont modifié le nombre et le site des injections : 10 à 50 sites, injections trigonales ou sous urothéliales [39, 15, 31]. Aucune de ces modifications n'a été comparée à la technique initiale en terme d'innocuité et de résultat. Selon le statut neurologique des patients sensibilitél'injection détrusorienne de TB est réalisée sous anesthésie regime cohen bwr media instillation vésicale de lidocainespinale ou générale chez des patients hospitalisés 24 heures.

L'hypothèse d'une diffusion systémique de la toxine, observée pour des usages non urologiques de la TB a été retenue, cependant sans preuve électromyographique. Les conséquences des injections vésicales de TB sur la vidange vésicale varient selon la doses utilisée, les critères d'évaluation et les équipes cf infra.

Les deux populations les plus représentées sont les traumatisés médullaires et les patients souffrant de sclérose en plaque. Dans la majorité des études les patients vidaient exclusivement leur vessie par auto-sondages avant l'injection de TB du fait d'une dyssynergie vésico-sphinctérienne associée.

L'effet thérapeutique de la TB débute 5 à 20 jours après l'injection. Il est transitoire et dure en moyenne 6 mois mois nécessitant des ré-injections régulières. Grosse rapporte les seuls résultats disponibles d'injections répétées de TB-A 4 cycles avec un maintient du résultat au fil des réinjections.

Le délai inter-injection est stable 8 à 11 mois et une compliance conservée après 3 cycles [47]. L'apparition de résistance à la TB-A après injections répétées n'est pas signalée par cette équipe. Pistolesi et Reitz [30, 48] rapportent 3 cas de résistance acquise après injections répétées de TB-A 5 à 7 cycleschez 3 patients traumatisés médullaires. Une étude a comparé l'efficacité des injections de TB-A à celle des instillations de résinifératoxine pour traiter l'IHDN et conclue à la supériorité de la TB-A en terme de continence et de capacité vésicale [49].

La résinifératoxine était contre indiquée en cas de reflux vésico-rénal contrairement aux injections de TB Tableau III. Incontinence par Hyperactivité détrusorienne neurogène de l'enfant IHDN Niveau 4 Le principe et la technique d'usage de TB pour traiter l'IHDN des enfants porteurs d'anomalies de fermeture du tube neural sont les même que chez l'adulte.

La sédation est toujours utilisée chez l'enfant. Syndrome clinique d'hyperactivité vésicale idiopathique Niveau 4 Onze articles concluent à une efficacité de la TB-A 10 articles [13, 19, 27, 31, 39, 43, 45, ] ou TB-B 1 article [56] pour traiter le syndrome clinique d'hyperactivité vésicale idiopatique résistante aux traitement conservateurs ré-éducation, anticholinergiques et pour certains cas neuromodulation.

L'efficacité de plusieurs cycles d'injection n'a pas été évaluée à ce jour. Cystite interstitielle Niveau 4 La même étude préliminaire est reprise dans 2 articles [15,31] qui rapportent l'injection vésicale, sous muqueuse trigone et base de unités de TB-A pour traiter les symptômes de cystite interstitielle chez 13 patientes résistantes à plusieurs lignes thérapeutiques. La toxine botulique pourrait agir sur la musculature lisse prostatique impliquée dans la composante dynamique de l'obstruction liée à l'adénome prostatique relaxation par chimiodénervation transitoire.

Elle agirait également en induisant une dénervation locale responsable d'une apoptose massive au sein de l'épithélium glandulaire. Enfin elle pourrait entraïner une diminution de la libération d'autre neurotransmetteurs aminés dont certains pourraient interagir avec la voie de la croissance et la différenciation androgéno-dépendante des cellules épithéliales prostatiques [57].

L'injection de TBA dans la prostate a été décrite par deux voies : la voie transpérinéale, sous guidage échographique endo-rectal [20] et la voie transurétrale [38] sous contrôle de la vue durant une urétroscopie. Dans les deux cas le traitement était réalisé sous anesthésie locale. Aucun changement significatif n'était observé dans le groupe placebo. Huit d'entre eux reprenaient des mictions après 7 jours en moyenne, 6 et 12 mois après l'injection les résultats étaient maintenus.

En chirurgie plastique le principe de chimio-immobilisation consiste à utiliser la TB-A pour diminuer les tensions exercées par le système musculaire sous aponévrotique sur les cicatrices faciales et ainsi améliorer le résultat esthétique.

Ce même principe a été proposé par Smith [32] comme méthode de prévention de la récidive des sténoses urétrale après urétrotomie. Dans une étude préliminaire unités de TBA étaient injectées immédiatement après l'urétrotomie endoscopique dans la zone opératoire.

Bien que tous les auteurs concluent à l'efficacité de la TB-A pour traiter la DVS-n avec deux articles apportant un niveau de preuve élevé 1c [24, 25], le faible nombre de patients par étude, l'hétérogénéité des affections neurologiques responsables de la DVS et de la grande variabilité des critères de jugement de l'efficacité limitent la comparaison des résultats.

Les hommes victimes d'une tétraplégie incapables de s'autosonder, et les patients souffrant DVS-n secondaire à une SEP sont les deux populations les plus susceptibles de bénéficier des injections sphinctériennes de TB. Cependant les objectifs du traitement sont radicalement différents dans ces deux populations.

Ils justifient une analyse séparée qui n'a été que partiellement menée. Chez l'homme tétraplégique l'avantage potentiel de la TB-A est la réversibilité de l'effet, permettant à ces patients, souvent réticents à l'idée d'une sphinctérotomie définitive, d'essayer ce mode mictionnel.

Le critère principal d'efficacité devrait être la pression détrusorienne de fuite DLPP, detrusor leak point pressureseul facteur prédictif du risque d'atteinte rénale [58] qui n'a pourtant été utilisé par aucun auteur. Enfin les résultats obtenus par injection de TB devraient également être comparés selon ce critère principal aux techniques validées de sphinctérotomie section endoscopique, stents.

Chez les patients atteints de SEP le but des injections sphinctériennes est de diminuer suffisamment les résistances urétrales pour faciliter la miction spontanée, éviter le résidu chronique, sans pour autant induire une incontinence d'effort par insuffisance sphinctérienne.

L'injection sphinctérienne de TB aurait alors l'avantage, contrairement aux autosondages, d'être indépendante de la dextérité manuelle, de l'acuité visuelle ou des fonctions cognitives du patient. Les critères d'efficacité pourraient être: la pression per mictionnelle relation pression-débitle résidu-post mictionnel, le nombre d'infection et des score de symptômes d'obstruction et d'hyperactivité.

La survenue d'incontinence d'effort de novo devrait être systématiquement recherchée et considérée chez ces patients comme un échec du traitement. Dans ces deux populations l'effet de l'injection sphinctérienne de TB sur la qualité de vie peut désormais être apprécié par un outil spécifique validé dans ces deux populations : le questionnaire Qualiveen [59, 60].

La pathogénie, la fréquence et les conséquences cliniques des dysfonctions sphinctériennes obstructives non neurogènes sont mal définies. Le caractère peu invasif et réversible des injections sphinctériennes de TB représente un avantage dans ces indications sur les approches chirurgicales, dés lors que les traitement médicamenteux et rééducatifs ont échoués. Cependant leur efficacité nécessite une confirmation au sein de populations précisément définies critères diagnostiques précis pour l'obstruction et pour son étiologie idéalement au cours d'études comparatives contre placebo utilisant des critères de jugements pertinents : reprise des mictions, diminution du nombre de cathétérisme et du résidu post mictionnels, pression per-mictionnelle, amélioration de la qualité de vie.

La fréquence de l'incontinence d'effort induite devrait également être évaluée précisément. Cachet pour faire maigrir jambes tenu l'absence d'alternative simple aux auto-sondages en cas d'hypocontractilité vésicale toute nouvelle approche thérapeutique suscite l'intérêt. Pourtant en l'absence d'obstruction dans les rétentions par hypocontractilité du détrusor le rôle de l'injection sphinctérienne de TB est peu clair : pourquoi paralyser un sphincter le plus souvent fonctionnel et non impliqué dans la rétention?

De plus les conséquences sur la continence à l'effort sont insuffisamment étudiée. Enfin l'innocuité de la poussée abdominale, même limitée, comme moteur de la miction devra être démontrée avant de promouvoir cette approche. L'influence de la technique d'injection, du nombre de sites, dilution, sur l'efficacité est inconnue.

La dose optimale pour éviter la rétention et la nécessité d'un recours aux autosondages pour les patients ayant une miction conservée sclérose en plaque ou maladie de Parkinson en particulierreste à définir.

Pour l'heure tout candidat à l'injection de TB doit être averti du risque de rétention. Sa capacité à s'autosonder doit être évaluée avant le traitement.

La dose optimale et le profil d'efficacité de la TB-A Dysport sont à documenter, de même que la place de la toxine B. L'injection de TB vésicale chez les enfants porteurs d'un spina bifida présentant une IHDN associée à une DSV-n réfractaires aux anticholinergiques pourrait être une solution d'attente efficace et peu invasive, permettant de protéger le haut appareil de ces enfants et pour certains d'entre eux d'être continent précocement.

Elle permet de retarder le recours à la chirurgie d'agrandissement vésical. Plus encore que chez l'adulte, la nécessité des ré-injections de TB-A à très long terme à vie depuis la petite enfance exige une confirmations de la stabilité des résultats ainsi qu'une évaluation du coût et de l'acceptabilité. Les résultats de ces études convergent pour soutenir une efficacité à court terme de la TB sur les symptômes d'hyperactivité vésicale réfractaires aux mesures rééducatives et aux anticholinergiques oraux niveau 4.

Cependant ne s'agissant que d'études ouvertes à court terme, des études contrôlées contre placebo avec un suivi prolongé sont indispensables pour confirmer ces résultats. Les doses et sites d'injections permettant d'obtenir les meilleurs résultats en terme d'améliorations des symptômes et de la qualité de vie au prix de la plus faible perturbation de la phase mictionnelle devront être déterminées. Compte tenu de la difficulté à soulager ce type de patients et de l'absence de traitements efficaces [63], ces résultats préliminaires, mesurés avec des outils adaptés et obtenus avec une technique conservatrice sont attractifs.

Ils nécessitent d'autant plus une confirmation par une études prospective contrôlée contre placebo. Les effets de la TB sur les symptômes d'HBP sont spectaculaires par leur amplitude, et singuliers par leur durée d'action.

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Celle-ci est plus longue que pour toute autre injection de TB utilisée en clinique humaine, jusqu'à 16 mois, peut-être plus, pour une injection unique. La réduction significative du volume prostatique observée suggère aussi une action durable définitive? Le radiofréquence radio lifting visage raté d'action de la TB sur le parenchyme prostatique proposé par Dogweiller [57] à partir de travaux chez le rat nécessite d'être éclairci par d'autres études animales et humaines.

Les résultats rapportés en chez 3 patients après 9 mois de suivi n'ont fait jusqu'à présent l'objet d'aucun suivi. Cette approche ne dépasse donc pas le cadre de l'hypothèse de recherche. Aucun effet secondaire sévère n'a été rapporté suite aux usages urologiques des TBs [37, 40, 47, 64]. Cependant l'innocuité à moyen terme anset au-delà, des TBs dans ces indications reste à démonter. Les données disponibles sur les ré-injections maximum 7 pour la vessie sont encore rares mais ne font état d'aucune modification vésicale ou sphinctérienne au plan urodynamique [47] compliance ou histologique [65] ni d'un surcroït d'effet secondaire ou de résistance acquise.

L'efficacité des injections répétées 4 cycles et plus nécessite également une confirmation par des données à long terme prenant en compte les échecs secondaires, les abandons, leurs causes et utilisant une définition claire de la durée d'action objective ou subjective fonction du confort du patient. Les injections focales de toxine botulique pourraient tenir une place majeure dans l'arsenal thérapeutique des troubles mictionnels Tableau VI. Elles constituent dans toutes leurs indications potentielles, une alternative mini-invasive entre échec des traitements conservateurs et recours à la chirurgie classique.

Cependant, à l'exception du traitement à court terme de l'incontinence par hyperactivité détrusorienne et de la dyssynergie vésico-sphinctérienne neurogène de l'adulte une confirmation de ces résultats préliminaires par des données plus matures, issues d'études contrôlées, est nécessaire avant d'envisager un usage dans la pratique courante.

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Référence : Prog Urol,16, Figure 1 : Mode d'action des toxines botuliques Figure reproduite avec l'accord d'Allergan Canada. La chaîne-H de la protéine permet la pénétration de la chaîne L dans le cytosol en se fixant à un récepteur membranaire inconnu au niveau des terminaisons nerveuses. La chaîne-L dont la structure varie selon le sérotype est alors internalisée dans le cytosol par endocytose. Chaque type de chaîne-L clive spécifiqement Figure 2 une des protéines du complexe SNARE nécessaires à la libération par exocytose des neurotransmetteurs Ach principalement dans l'espace synaptique.

Ces étapes comportent des spécificités propres à chaque sérotype expliquant les idfférents profils d'actions observés d'un stérotype à l'autre.

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Figure 2 : Site d'action des différents sérotypes de toxines botuliques Figure reproduite avec l'accord d'Allergan Canada. Chaque sérotype de toxine a une protéine cible propre, ce qui explique pour partie les différentes de profls d'action observés d'un sérotype à l'autre.

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